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保険証・高齢証　
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【保険証を再交付したいとき】
①被保険者証滅失・き損再交付申請書		PDFPDFWORDWORD
【在職中の方の氏名などが変わったとき】
②氏名変更届（フリガナ・生年月日・続柄　訂正届）		PDFPDFEXCELEXCEL
【資格を失った後、保険証を紛失し返却できないとき】
③被保険者証紛失届（再交付不要の場合）		PDFPDFWORDWORD
【高齢受給者証（70歳以上）を再交付したいとき】
④高齢受給者証（70歳以上）滅失・き損再交付申請書		PDFPDFWORDWORD
　

扶養　
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【家族が増えたとき】
⑤-１被扶養者（異動）届※KDDI株式会社に所属されている方（出向者含む）の方はBulas(ESS)に掲載されている書式をご使用ください。		PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
⑤-２被扶養者認定調書PDFPDF記載例記載例
【家族が減ったとき】
⑥被扶養者（異動）届		PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
　

任意継続・特例退職　
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【退職後、任意継続制度に加入したいとき】
⑦任意継続被保険者資格取得申請書		PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
【退職後、特例退職制度に加入したいとき】
⑧特例退職被保険者資格取得申請書		PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
【退職後、任意継続・特例退職で加入している方の氏名が変わったとき】
【退職後、任意継続・特例退職で加入している方の住所が変わったとき】
⑨任意継続・特例退職被保険者諸変更届		PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
【退職後、任意継続で加入している方が、就職や国民健康保険に加入したいなどの理由により脱退したいとき】
【退職後、特例退職で加入している方が、就職や国民健康保険に加入したいなどの理由により脱退したいとき】
⑩任意継続・特例退職被保険者資格喪失申出書		PDFPDFEXCELEXCEL
　

病気・けが　
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療養費支給申請書         
⑪立て替え払いをした場合PDFPDF記載例記載例
⑫はり・きゅう療養費支給申請書PDFPDF記載例記載例
⑬あんま・マッサージ療養費支給申請書PDFPDF記載例記載例
⑭治療用装具専用の療養費支給申請書PDFPDF記載例記載例
⑮海外療養費支給申請書（医科）PDFPDF記載例記載例
⑯海外療養費支給申請書（歯科）PDFPDF記載例記載例
⑰限度額適用認定申請書PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
⑱限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯）PDFPDFWORDWORD 
⑲特定疾病療養受療証交付申請書PDFPDF  
⑳傷病手当金請求書　　※付加給付の一部廃止について。PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
㉑過去の保険給付調査書PDFPDFWORDWORD記載例記載例
㉒第三者の行為による傷病届LINK参照  
㉓負傷原因届PDFPDFEXCELEXCEL 
㉔埋葬料（費）支給申請書PDFPDF  
※被保険者本人が亡くなった場合記載例記載例  
※家族がなくなった場合記載例記載例  
㉕「遺族支給に係る健康保険給付金および保険料還付金申請書」および「権利承継届」PDFPDF  
　─  
㉗証明願PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例 
　

出産　
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※付加給付の一部廃止について。
㉘出産育児一時金請求書PDFPDF記載例記載例
㉙出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）PDFPDFEXCELEXCEL
㉚出産手当金請求書PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
　

保健事業　
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特定健康診査受診申請書PDFPDFWORDWORD

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