申請書類一覧ワード、エクセルのファイルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
資格確認書 ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| 【資格確認書を再交付したいとき】
①健康保険 資格確認書交付申請書 |  PDF |  WORD | |
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| 【在職中の方の氏名などが変わったとき】
②氏名変更届（フリガナ・生年月日・続柄 訂正届） | PDF |  EXCEL | |
| 【資格を失った後、資格確認書を紛失し返却できないとき】 【資格確認書を紛失したが、マイナ保険証の使用を開始したとき】 ③健康保険 資格確認書紛失届《再交付不要》 | PDF | WORD |
扶養 ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| 【家族が増えたとき】
⑤-１被扶養者（異動）届 | PDF | EXCEL |  記載例 |
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| ⑤-２被扶養者認定調書 | PDF | 記載例 | |
| 【家族が減ったとき】
⑥被扶養者（異動）届 | PDF | EXCEL | 記載例 |
任意継続 ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| 【退職後、任意継続制度に加入したいとき】
⑦任意継続被保険者資格取得申請書 | PDF | EXCEL | 記載例 |
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| 【退職後、任意継続で加入している方の氏名が変わったとき】
【退職後、任意継続で加入している方の住所が変わったとき】 ⑨任意継続被保険者諸変更届 | PDF | EXCEL | 記載例 |
| 【退職後、任意継続で加入している方が、就職や国民健康保険に加入したいなどの理由により脱退したいとき】
⑩任意継続被保険者資格喪失申出書 | PDF | EXCEL |
病気・けが ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| 療養費支給申請書 | |||||
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| ⑪立て替え払いをした場合 | PDF | 記載例 | |||
| ⑫はり・きゅう療養費支給申請書 ※令和6年10月1日以降施術分 |
PDFPDF |
記載例記載例 |
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| ⑬あんま・マッサージ療養費支給申請書 ※令和6年10月1日以降施術分 |
PDFPDF |
記載例記載例 |
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| ⑭治療用装具専用の療養費支給申請書 | PDF | 記載例 | |||
| ⑮海外療養費支給申請書（医科） | PDF | 記載例 | |||
| ⑯海外療養費支給申請書（歯科） | PDF | 記載例 | |||
| ⑰限度額適用認定申請書 | PDF | EXCEL | 記載例 | ||
| ⑱限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯） | PDF | ||||
| ⑲特定疾病認定申請書 | PDF | ||||
| ⑳傷病手当金請求書 ※付加給付の一部廃止について。 | PDF | EXCEL | 記載例 | ||
| ㉑過去の保険給付調査書 | PDF | WORD | 記載例 | ||
| ㉒第三者の行為による傷病届 |  参照 | ||||
| ㉓負傷原因届 | PDF | EXCEL | |||
| ㉔埋葬料（費）支給申請書 | PDF | ||||
| ※被保険者本人が亡くなった場合 | 記載例 | ||||
| ※家族がなくなった場合 | 記載例 | ||||
| ㉕「遺族支給に係る健康保険給付金および保険料還付金申請書」および「権利承継届」 | PDF | ||||
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| ㉗証明願 | PDF | EXCEL | 記載例 | ||
出産 ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| ㉘出産育児一時金請求書 | PDF | 記載例 | |
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| ㉙出産育児一時金等支給申請書（受取代理用） | PDF | EXCEL | |
| ㉚出産手当金請求書 | PDF | EXCEL | 記載例 |
保健事業 ワード、エクセルについては、ダウンロード後、ファイルを開いてご利用ください
| 特定健康診査受診申請書 | PDF | WORD |  メール申請 |
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その他
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | PDF | ||
|---|---|---|---|
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | PDF |
