医療費が高額になる（なった）とき入院や手術等により医療費の自己負担が高額になる（なった）ときは、KDDI健保からの負担軽減措置が受けられます。

POINT!

  • （事前）限度額適用認定証の提示で支払いが自己負担限度額までに抑えられます

    • ※マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。詳細はコチラ。（限度額適用・標準負担額減額認定証を除く）

  • （事後）自己負担限度額を超えた支払いがあっても原則申請不要で高額療養費が給付されます
  • 高額療養費は１ヵ月ごとに計算します
  • 付加給付で負担が軽減されます

（事前）限度額適用認定証の提示で支払いが自己負担限度額までに抑えられます

  • 健康保険では、医療費の自己負担が際限なく増加しないように自己負担の限度額を設けています（下表参照）。
  • 事前にKDDI健保から「限度額適用認定証」（住民税非課税の世帯では「限度額適用・標準負担額減額認定証」）の交付を受けて医療機関の窓口で提示すると、窓口での支払い額が自己負担限度額までに抑えられます。

（事後）自己負担限度額を超えた支払いがあっても原則申請不要で高額療養費が給付されます

  • 自己負担額が高額（自己負担限度額を超えた額）で一時的に負担が大きくなった場合であっても、後日高額療養費として原則自動的に払い戻されるため、最終的な負担額は同じになります。なお、ケースによっては申請手続きが必要な（自動払いが適用されない）場合がありますのでご注意ください。詳しくはコチラをご確認ください。
  • 自治体等が実施している助成と重複して高額療養費の給付を受けることはできません。医療費助成を受けている場合は必ずKDDI健保に届け出てください。詳しくはコチラをご確認ください。

高額療養費は１ヵ月ごとに計算します

  • 高額療養費の計算は医療機関から請求されるレセプト（診療報酬明細書）ごとに計算されます。このため、1ヵ月ごと（毎月1日から末日まで）、受診者ごと、医療機関ごと（入院・外来・歯科はそれぞれ別）に計算を行います。
  • 入院時の食事代や差額ベッド代、保険外の治療の自費負担などは高額療養費の計算には含まれません。

自己負担限度額【70歳未満の方】

所得区分（標準報酬月額）1ヵ月の自己負担限度額多数該当
標準報酬月額83万円以上252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%140,100円
標準報酬月額53～ 79万円167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%93,000円
標準報酬月額28～ 50万円80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%44,400円
標準報酬月額26万円以下57,600円44,400円
低所得者（住民税非課税世帯）35,400円24,600円

自己負担限度額【70～74歳の方】

所得区分1ヵ月の自己負担限度額多数該当
外来・個人ごと入院・世帯単位
現役並み所得Ⅲ
（標準報酬月額83万円以上）		252,600円＋（総医療費−842,000円）×1%140,100円
現役並み所得Ⅱ
（標準報酬月額53～79万円）		167,400円＋（総医療費−558,000円）×1%93,000円
現役並み所得Ⅰ
（標準報酬月額28～50万円）		80,100円＋（総医療費－267,000円）×1%44,400円
一般
（標準報酬月額26万円以下）		18,000円
[年間上限144,000円]		57,600円44,400円
低所得Ⅱ
（住民税非課税世帯）		8,000円24,600円–
低所得Ⅰ
（住民税非課税世帯、年金収入80万円以下）		8,000円15,000円–

※70～74歳の方のうち、所得区分「現役並みⅠ」「現役並みⅡ」の方は「高齢受給者証」「限度額適用認定証」を、所得区分が「一般」「現役並みⅢ」の方は「高齢受給者証」を医療機関窓口に提示することで自己負担限度額までの支払いとなります。

  • 次に該当する場合は、自己負担がさらに軽減されます。
支給回数が年4ヵ月以上
（多数該当）
直近12ヵ月間で高額療養費の払い戻しを受けた月が3ヵ月を超えたときには、4ヵ月目から「多数該当」として別に自己負担限度額が決められており、通常の自己負担限度額よりも負担が軽減されます。
21,000円以上の窓口負担が複数ある場合
（合算高額療養費）
同じ世帯で同じ月に21,000円以上の窓口負担が複数ある場合は、合計して自己負担限度額を超えた場合に払い戻されます。
特定疾病に該当する場合
人工透析が必要な慢性腎不全の患者は毎月の自己負担額が10,000円となります。血友病、血液製剤の投与に起因するHIV感染症のうち、一定の方については自己負担が公費負担され、窓口負担は不要です。

※人工透析の、70歳未満で標準報酬月額53万円以上の方は毎月の自己負担額が20,000円となります。

付加給付でさらに負担が軽減されます

  • KDDI健保では独自の付加給付として、「一部負担還元金（家族療養費付加金）」「合算高額療養費付加金」を実施しているため、法律で定められた法定給付よりもさらに負担が軽減されます。

KDDI健保の付加給付金

■一部負担還元金（家族療養費付加金）

被保険者（加入者本人）・被扶養者の1ヵ月の医療費自己負担額（レセプト1件ごと。高額療養費は除く）から約25,000円を控除した額（1,000円未満切り捨て）を後日、KDDI健保から支給します。

付加給付の計算イメージ

法定給付
窓口負担
付加給付
自己負担限度額
最終自己負担
約25,000円

※限度額適用認定証の適用範囲であれば、窓口負担額は自己負担限度額まで軽減されます。

※総医療費が267,000円（標準報酬月額53万円以上の方は総医療費が500,000円)を超えるときは、その超えた額の1％（標準報酬月額260,000円以下の方と住民税非課税世帯、多数回該当者を除く）と25,000円を加算した額となります。

事例総医療費が100万円かかった場合の支払い（イメージ図）

限度額適用認定証を提示しない場合（70歳未満で標準報酬月額28万円～50万円以下）

限度額適用認定証を提示しない場合
※内訳　高額療養費：212,570円　付加給付金：55,000円

限度額適用認定証を提示する場合（70歳未満で標準報酬月額28万円～50万円）

限度額適用認定証を提示する場合
  • 原則としてKDDI健保で受け付け後、3営業日以内に限度額適用認定証を発送しますので、医療機関に提示する１週間ほど前までに申請を行ってください。

高額療養費等が自動給付（自動的払戻し）にならない場合

  • 当組合では、在職被保険者については高額療養費・一部負担還元金等に対する給付金申請手続きを原則不要としており、診療月の3～4ヵ月後に給与を通じて自動的に給付される取り扱いとしています。
  • ただし、以下のケースについては申請手続きが必要な場合があります。

    ①在職期間中の診療であっても資格喪失日（退職日の翌日）以降の給付となるとき

    ②公費負担制度や医療費の助成制度（義務教育終了前のお子様など）に該当する（もしくは該当すると思われる）診療分

    ③けがによる診療分であってそのけがの原因を当組合が確認できなかったとき

    ④その他、①～③に該当しない場合であって被保険者への給付が困難なとき（被保険者死亡による資格喪失、口座情報未届等）

  • 上記①～④のいずれかに該当する場合、その他ご不明な点がある場合には、給付担当（03-5212-3311（音声ガイダンス2番または3番））までお問い合わせください。

介護保険と合算した額が高額になったときも払い戻されます

  • 1年間（毎年8月から翌年7月までの12ヵ月間）の健康保険と介護保険の負担額の合計が自己負担限度額を超えた場合は、申請により払い戻されます。

高額介護合算療養費の自己負担限度額

所得区分（標準報酬月額）70歳未満の方70歳以上の方
83万円以上2,120,000円2,120,000円
53～ 79万円1,410,000円1,410,000円
28～ 50万円670,000円670,000円
26万円以下600,000円560,000円
低所得Ⅱ
（住民税非課税世帯）		340,000円310,000円
低所得Ⅰ
（住民税非課税世帯、年金収入80万円以下等）		190,000円

医療費が高額になる場合（事前）

  • オンライン資格確認システムを導入している医療機関・薬局では原則、「限度額適用認定証」は不要となりました。限度額適用認定証が必要か医療機関・薬局に確認のうえ申請を行なってください。（限度額適用・標準負担額減額認定証を除く）
必要書類・限度額適用認定申請書PDFPDF EXCELEXCEL記載例記載例
・限度額適用・標準負担額減額認定申請書（住民税非課税世帯）

※本人（被保険者）の非課税証明書添付必須。申請用紙に直接非課税の証明を受けて提出することもできます。

PDFPDFWORDWORD
申請期限医療機関の窓口での支払い前

※限度額適用認定証の発行に時間がかかるため、医療機関の窓口に提示する１週間ほど前までに申請ください。

手続き方法

①事前に「限度額適用認定申請書」をKDDI健保へ提出し、
「限度額適用認定証」の交付を受けます。

②医療機関の窓口で保険証と併せて提出することにより、
支払いを自己負担限度額までに
抑えることができます。

備考・業務上や通勤上の傷病、第三者の行為による傷病（交通事故等）の場合は事前に当組合までご連絡ください（所在地と連絡先）。
・当組合受付後、原則3営業日以内に発送します。受付月より前の月に遡っての交付はできませんのでご注意ください。
提出先〒102-8460
東京都千代田区飯田橋3-10-10　ガーデンエアタワー32Ｆ
KDDI健康保険組合　限度証担当あて

医療費が高額になった場合（事後）

  • 医療費の自己負担額が一定の額を超えたときには、その分が「高額療養費」として払い戻されます。
手続き方法在職被保険者については、診療月の3～4ヵ月後に給与を通じて自動払いで払い戻されるため、原則申請等は必要ありません。
ただし、以下のケースについては申請手続きが必要な場合があります。

①在職期間中の診療であっても資格喪失日（退職日の翌日）以降の給付となるとき

②公費負担制度や医療費の助成制度（義務教育終了前のお子様など）に該当する（もしくは該当すると思われる）診療分

③けがによる診療分であってそのけがの原因を当組合が確認できなかったとき

④その他、①～③に該当しない場合であって被保険者への給付が困難なとき（被保険者死亡による資格喪失、口座情報未届等）


上記①～④のいずれかに該当する場合、その他ご不明な点がある場合には、給付担当（03-5212-3311（音声ガイダンス2番または3番））までお問い合わせください。
備考高額療養費の個別申請が必要なケースにおいては、申請期限（時効）にご注意ください。詳しくはコチラ（健康保険の給付と時効）をご参照ください。

公費による医療費助成を受けている場合

  • 自治体等が実施している医療費助成を受けている場合は、必ずKDDI健保に届け出てください。
必要書類

・医療助成を受けている自治体の名称および助成内容（対象者・助成期間・助成範囲等）が確認できる書類の写し

申請期限すみやかに
備考手続きをせずに重複して給付を受けていた場合は、過去にさかのぼって全額を返還していただきます。
提出先〒102-8460
東京都千代田区飯田橋3-10-10　ガーデンエアタワー32Ｆ
KDDI健康保険組合　限度証担当あて

top