病気やけがで仕事を休んだとき

POINT!

  • 業務外の病気やけがで仕事を休み、給料が受けられないときは傷病手当金が受けられます
  • 休業１日につき標準報酬日額の2/3相当が支給されます
  • 受けられる期間は通算で１年６ヵ月です

業務外の病気やけがで仕事を休み、給料が受けられないときは傷病手当金が受けられます

  • 本人（被保険者）が業務外の病気やけがで仕事を休み、給料等が受け取れないときには、生活を守るために「傷病手当金」が支給されます。
  • 傷病手当金は下記の4つの要件をすべて満たしているときに受けられます。

傷病手当金が支給される条件

  1. 業務外の病気・けがのため療養中（自宅療養でも可）
  2. 業務外の病気やけが療養のために今まで行っていた仕事につけない（医師の証明が必要）
  3. 続けて3日以上休んでいる
    ※土日祝日など公休日を含め3日間の「待期期間」をおき、続けて休んだ4日目から支給されます。
  4. 給料等をもらえないとき
    ※給料等が出ていなくても、通勤手当等が支払われている場合には、傷病手当金日額を調整する場合があります。

「待期3日間」の考え方

  • 業務上あるいは通勤途中の事故などが原因のときは、健康保険ではなく労災保険が適用されるため、傷病手当金は受けられません。

休業１日につき標準報酬日額の2/3相当が支給されます

  • 傷病手当金の支給額は、休業１日につき標準報酬日額（直近12ヵ月間の標準報酬月額の平均額の30分の１の額）の3分の２相当額です。

計算例

過去1年間で標準報酬月額260,000円の月が2ヵ月、標準報酬月額300,000円の月が10ヵ月ある場合

  • ①標準報酬月額から計算のための標準報酬日額を出す
    （26万円×2ヵ月+30万円×10ヵ月）÷12ヵ月÷30日=9,780円 （10円未満を四捨五入）
  • ②標準報酬日額に2/3をかけて傷病手当金の支給額を計算する
    法定　9,780円×2/3＝6,520円
  • 入社した期間が12ヵ月に満たない場合は、下記の①と②を比べて少ない方の額を使用して計算します。
  • ①支給開始日の属する月以前の「直近の継続した各月の標準報酬月額の平均額の30分の1」の3分の2に相当する額
  • ②支給開始日の属する年度の前年度9月30日における「全被保険者の標準報酬月額の平均額の30分の1」の3分の2に相当する額

受けられる期間は通算で1年6ヵ月です

  • 傷病手当金が受けられる期間は、受け始めた日から通算で1年6ヵ月です。
  • 途中で復職して傷病手当金が支給されない期間がある場合は、その期間が繰り越されます。

支給期間の考え方

  • 出産手当金の支給を受けられる場合、傷病手当金は支給されず、出産手当金が優先されます。ただし、出産手当金の日額が傷病手当金の日額を下回る場合には、その差額が支給されます。
  • 同一（関連）傷病により障害厚生年金（障害基礎年金部分を含む）を受給できる場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金（障害基礎年金部分を含む）の日額が傷病手当金の日額を下回る場合には、その差額が支給されます。

要件を満たせば退職後も継続して傷病手当金が受けられます

  • 退職前に被保険者だった期間（在職期間）が継続して１年以上あり、次の要件を満たしている場合は、退職後も傷病手当金を受けられます。

退職後も傷病手当金が受けられる条件

  1. 被保険者だった期間が資格喪失日の前日（退職日）までに継続して１年以上ある（任意継続被保険者期間および国民健康保険・共済組合加入期間は除く）
  2. 退職の日に傷病手当金を受けているか、受ける要件を満たしている
  3. 退職日に休み、退職後も引き続き同じ病気で療養し、仕事ができない
  • 雇用保険の失業給付を受給できる場合、傷病手当金は支給されません。
  • 老齢年金を受給している場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢年金の日額が傷病手当金の日額を下回る場合には、その差額が支給されます。

病気・けがで働けないとき

必要書類 ・傷病手当金請求書PDFPDFEXCELEXCEL記載例記載例
・負傷原因届（外傷性のけがの場合必須）PDFPDFEXCELEXCEL
・過去の保険給付調査書
（請求期間の初日が資格取得年月日から起算して２年未満の場合必須）		PDFPDFWORDWORD記載例記載例
提出期限
（時効）		休んだ日ごとに、その翌日から2年以内
手続き方法「傷病手当金請求書」に添付されている「傷病手当金・傷病手当金付加金請求にあたっての注意事項」をご一読のうえ、傷病手当金請求書の1/3、2/3を作成してください。
作成した請求書（1/3及び2/3）に対し、3/3の主治医意見を受けて会社(※)にご提出ください。
※在籍期間にかかる請求書は会社への提出となります。退職後期間の請求書は健康保険組合への直接提出となります。
※請求期間の初日が資格取得年月日から起算して２年未満の場合は、「過去の保険給付調査書」を必ず添付してください。
備考 在職中の方は会社（事業主）経由で支払われます。

書類の提出先はこちら

書類提出先※健康保険の記号は①マイナポータル、②資格情報のお知らせ、③資格確認書
のいずれかで必ずご確認ください。
※出向・派遣先などの勤務場所に係わらず「在籍している会社の提出先」へご提出ください。
KDDI株式会社に在籍健康保険の記号
「100」の方		郵送の場合〒170-0013
東京都豊島区東池袋4-39-11 サニービル池袋5F
SATO社会保険労務士法人 KDDI担当あて
社内便の場合高輪ビル SATO社会保険労務士法人 KDDI担当あて
アルティウスリンク株式会社に在籍健康保険の記号
「238」の方		アルティウスリンク株式会社
所属先ご担当者様あて
KDDI・アルティウスリンク以外に在籍健康保険の記号
「100・238以外」の方		お勤め先で定められている書類提出先へお送りください
退職された方 ─ 参照

※送付先・送付方法などは、各社の依頼に基づき掲載しております。詳細は各社へお問い合わせください。

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